A A A
Heeft u vragen? Bel ons gerust op 071 74 000 74

Verklaring verstrekking medicatie gegevens aan derden KA

Als apotheek verstrekken wij aan u regelmatig medicatie, actuele medicatieoverzicht, reisdocument en medicatiehistorie.

We begrijpen dat niet iedereen in staat is om zelf medicatie, overzicht of een reisdocument af te halen in de apotheek en hebben daarom een “Verklaring verstrekking medicatie(gegevens) aan derden” opgesteld. Deze kunt u in de volgende link downloaden, uitprinten, invullen en i ondertekend in de apotheek inleveren ofwel via email ons doen toekomen. Wij gaan zorgvuldig met uw privacy om en vinden het belangrijk dat informatie over uw gezondheid en welzijn alleen met uw toestemming bij anderen bekend is.

Alleen met een ingevuld en ondertekend formulier, kunnen we medicatie of het gevraagde overzicht, reisdocument aan een door u aangewezen persoon verstrekken.

Voor vragen kunt u altijd contact met ons opnemen

Download formulier