A A A
Heeft u vragen? Bel ons gerust op 071 74 000 74

Inschrijven

    Persoonsgegevens

    Achternaam *

    Initialen *

    Voornaam *

    Geboortedatum *

    Geslacht*

    BSN / Sofinummer:*

    Adresgegevens

    Straatnaam *

    Huisnummer *

    Postcode *

    Plaats *

    Telefoonnummer *

    Uw e-mail *

    Verzekeringsgegevens

    Indien u de eerste keer de apotheek bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee. Ook wanneer uw verzekering wijzigt, vragen wij u vriendelijk de nieuwe pas mee te nemen.

    Zorgverzekeraar *

    Polisnummer *

    Verzekering begindatum *

    Huisartsgegevens

    Huisarts *

    Praktijknaam en plaats *

    Gegevens die van belang zijn voor het veilig verstrekken van uw medicatie

    Zwangerschap *


    Indien ja, wat is de uitgerekende datum?

    Borstvoeding *

    Kinderwens *

    Medicatie: allergie / overgevoeiligheid / bijwerking *


    Indien ja, voor welk(e) medicijn(en)?

    Overige gegevens

    Ervaart u problemen bij het gebruik van uw medicijnen (denk aan: slikproblemen, moeite met openen verpakkingen, oogdruppels toedienen, vergeten om in te nemen?


    Indien ja, welke problemen ervaart u?

    Services

    Van de volgende servies wil ik graag gebruik maken:

    Herhaalservice
    Wij vragen uw recept aan bij uw huisarts en zorgen dat uw medicijnen op tijd voor u klaar staan.

    Medicatierol
    Wij leveren uw medicijnen per week of per 2 weken, per dag en innamemoment verpakt in zakjes.

    MijnGezondheid.net
    MijnGezondheid.net regelt u online uw gezondheidszaken bij de apotheek en heeft u inzage in uw medisch dossier

    Toestemmingsverklaring

    Om de medicatiebewaking optimaal te kunnen verzorgen, zijn de onderstaande vragen van belang

    Geeft u toestemming voor overdracht van uw medicatiegegevens aan uw artsen/specialisten, zorginstellingen (bijv. ziekenhuis, verzorgingstehuis) of overige zorgverleners via het LSP ten behoeve van uw behandeling? *

    Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek? *

    Naam en plaats vorige apotheek *

    Geeft u toestemming de laboratoriumwaarden, zoals nier- en leverfunctie op te vragen? *

    Belangrijke gegevens / Opmerkingen

    Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.) *

    U kunt zich hier inschrijven bij onze apotheek.
    Verzend voor elk gezinslid een apart formulier.
    Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

    Voordelen van onze apotheek

    • Ruime openingstijden
    • Gratis bezorgen
    • Ook zelfzorg
    • 66.000 artikelen op voorraad
    • Korte wachttijden
    • Persoonlijk deskundig advies